BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Sebuah perusahaan yang menghadapi masalah kesulitan
keuangan memutuskan untuk mengubah strategi fasilitas kesehatan karyawannya
untuk mengoptimalkan pengelolaan keuangan perusahaan tersebut. Perusahaan yang
semula menggunakan strategi manage care sebagai fasilitas kesehatan yaitu
pengggunaan fasilitas asuransi kesehatan karyawan pada provider yang ditunjuk
dengan tata cara mekanisme yang teratur tanpa ada batasan biaya nominal
sehingga menyebabkan beban keuangan perusahaan yang terlalu besar pada
fasilitas kesehatan. Perubahan strategi manage care ke indemnity care sebagai
fasilitas kesehatan karyawan yang mempunyai batas nominal atau juga biasa
disebut plafon akan mengurangi beban keuangan yang tanpa batas dalam fasilitas
asuransi kesehatan.
1.2 PERUMUSAN MASALAH
Perubahan strategy manage care ke indemnity care adalah
bukan suatu hal yang mudah begitu saja seperti membalikan sebuah tangan bagi
suatu perusahaan akan tetepi suatu keputusan yang melibatkan respect berbagai
perilaku organisasi di dalamnya baik pro dan contra. Sehingga dalam buku
(Psikologi Industri Organisasi oleh Ino Yuwono dkk. pada tahun 2005, pembagian
dua buah atas dan bawah) itu membuat teori Herzberg dikenal
orang sebagai two factor theory atau motivator hygiene theory menyatakan bahwa
kebijkan perusahaan dapat menimbulkan ketidak puasan karyawan sehingga dapat
mempengaruhi produktifitas perusahaan.
1.3
TUJUAN PEMBAHASAN
Tujuan
pembahasan ini, yaitu :
-
Memahami apa itu asuransi kesehatan konvensional dan manage care
-
Perusahaan melakukan implementasi yang diterapkan
BAB
II
PEMBAHASAN
I. Asuransi Kesehatan Konvensional
1. Pengertian
Asuransi kesehatan konvensional
atau
yang biasa juga dikenal sebagai asuransi kesehatan tradisional adalah salah satu bentuk produksi asuransi kesehatan dengan pembayaran premi
berdasarkan community rating yaitu
cara perhitungan premi sehingga semua anggota di dalam kelompok membayar premi yang sama berdasarkan
karakteristik risiko kelompok, misalnya usia atau masalah kesehatan.
2. Ciri-ciri asuransi kesehatan konvensional
Asuransi kesehatan konvensional mempunyai ciri sebagai berikut :
a. Peserta dapat memilih penyelenggara
pelayanan kesehatan yang
diinginkan.
b. Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah.
c. Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya walaupun mungkin terjadi kepuasan semu karena sifatnya sangat subyektif.
d. Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta. e. Cakupan risiko tidak komprehensif.
f.
Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas.
g. Moral hazard baik bagi peserta maupun penyelenggara pelayanan kesehatan tinggi
karena konsumsi dari pemberi pelayanan (supply) melebihi kebutuhannya.
h. Dengan demikian biaya relatif mahal
karena tidak ada pengawasan
terhadap provider
maupun konsumen.
i. Akibatnya inflasi biaya tinggi.
j. Administrasi klaim lebih sulit karena berbagai ragam formulir, aturan, prosedur dari masing-masing penyelenggara pelayanan kesehatan.
k. Konsumen yang tidak mempunyai
pengetahuan
yang cukup
(ignorance) menjadi tidak terlindungi.
II. Managed Care
1. Pengertian
Managed Care adalah suatu sistem
pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar
dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan :
a. Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk
pelayanan yang komprehensif.
b. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang. c. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.
d. Ada program peningkatan mutu layanan.
2. Ciri-ciri Managed Care
Ada beberapa ciri Managed Care yaitu :
a. Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak. b.
Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
c.
Memakai dokter umum dan
tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien.
d. Menciptakan layanan
kesehatan yang sesuai
dengan standar
yang ditetapkan.
e.
Ada program perbaikan kualitas.
f. Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas,
rumah
sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya
dan kualitas
layanan kesehatan.
3. Faktor utama dalam managed care antara lain :
a. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan. b.
Menggunakan teknik kendali biaya.
c.
Membagi risiko keuangan antara provider
dan badan asuransi.
4. Ada 3 bentuk Managed Care :
a. HMO (Health Maintanance Organization)
b. PPO (Preferred Provider Organization)
c. POS (Point of Service)
HMO
HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri sebagai berikut :
1. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi.
Kapitasi adalah
pembayaran
terhadap
penyelenggara
pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota,
biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan bukan
berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan. Dulu (HMO
tradisional) dibayar
reimburse berdasarkan fee for service.
2. Terikat pada lokasi tertentu.
3. Pembayaran out of pocket sangat minimal.
4. Ada
dua bentuk
HMO; pertama,
HMO merupakan badan penyelenggara merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga
kontrol lebih baik dan
mengurangi utilisasi yang
berlebihan. Kedua,
HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.
5. Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.
6. Ada pembagian risiko dengan PPK.
7. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
8. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.
Ada beberapa tipe HMOs, yaitu :
a. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai HMO dan
diberikan imbalan dengan sistem gaji.
b. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan biasanya didasarkan atas
kapitasi.
c.
Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter.
d. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu
HMO mengontrak
seuj mlah dokter
dari
beberapa jenis
praktek dan biasanya didasarkan pada fee for service.
PPO dan POS
Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK yang lebih luas
kepada konsumen yaitu provider
yang termasuk dalam jaringan dan provider yang
tidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh.
Ciri-cirinya sebagai berikut :
1. Pelayanan bersifat komprehensif.
2. Kebebasan memilih PPK.
3. Insentif untuk menggunakan PPK murah.
4. Pembayaran PPK berdsarkan fee for
service dengan potongan harga.
5. Pengeluaran out of pocket sedang.
6. Inflasi biaya relatif masih tinggi.
7. Ada kendali utilitas dan mutu.
8. Tumbuh paling cepat.
III. Perbedaan Asuransi Konvensional dan Managed Care
Secara garis besar perbedaan asuransi konvensional dengan managed care
tampak seperti matriks
di bawah ini.
Tabel 2. Perbedaan Asuransi Konvensional dan Managed Care
Konvensional
|
Managed Care
|
1. Tujuan : menghindari kerugian
2. Cara penentuan premi dengan
experience rating yaitu risiko
dihitung dengan memakai data biologis individu. Orang risiko
tinggi akan membayar lebih mahal
3. tidak ada cost containment
4. tidak ada manajemen utilisasi
5. risk transfer
6. risiko terpilih
|
i. meningkatkan status kesehatan
ii. menggunakan community rating
yaitu risiko dihitung berdasarkan
data community
iii. ada cost containment
iv. ada manajemen utilisasi
v. risk sharing
vi. komprehensif.
|
BAB III
PUSTAKA
Jacobs Philips., 1997, The Economics of Health and Medical Care Fourth
Edition, An Asspen Publication, Marryland, hal. 22-31.
Murti Bhisma., 2000, Dasar-dasar
Asuransi
Kesehatan, Penerbit Kanisius,
Yogyakarta, hal. 45-52.
Program
Studi
Kajian Administrasi
Rumah Sakit
Program Pascasarjana
Universitas
Indonesia, 1998/1999, Ekonomi Layanan Kesehatan, Jakarta.