MANAGE CARE

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  LATAR BELAKANG

Sebuah perusahaan yang menghadapi masalah kesulitan keuangan memutuskan untuk mengubah strategi fasilitas kesehatan karyawannya untuk mengoptimalkan pengelolaan keuangan perusahaan tersebut. Perusahaan yang semula menggunakan strategi manage care sebagai fasilitas kesehatan yaitu pengggunaan fasilitas asuransi kesehatan karyawan pada provider yang ditunjuk dengan tata cara mekanisme yang teratur tanpa ada batasan biaya nominal sehingga menyebabkan beban keuangan perusahaan yang terlalu besar pada fasilitas kesehatan. Perubahan strategi manage care ke indemnity care sebagai fasilitas kesehatan karyawan yang mempunyai batas nominal atau juga biasa disebut plafon akan mengurangi beban keuangan yang tanpa batas dalam fasilitas asuransi kesehatan.

1.2  PERUMUSAN MASALAH

Perubahan strategy manage care ke indemnity care adalah bukan suatu hal yang mudah begitu saja seperti membalikan sebuah tangan bagi suatu perusahaan akan tetepi suatu keputusan yang melibatkan respect berbagai perilaku organisasi di dalamnya baik pro dan contra. Sehingga dalam buku (Psikologi Industri Organisasi oleh Ino Yuwono dkk. pada tahun 2005, pembagian dua buah atas dan bawah) itu membuat teori Herzberg dikenal orang sebagai two factor theory atau motivator hygiene theory menyatakan bahwa kebijkan perusahaan dapat menimbulkan ketidak puasan karyawan sehingga dapat mempengaruhi produktifitas perusahaan.

1.3  TUJUAN PEMBAHASAN

Tujuan pembahasan ini, yaitu :

-         Memahami apa itu asuransi kesehatan konvensional dan manage care

-         Perusahaan melakukan implementasi yang diterapkan

BAB II

PEMBAHASAN

I. Asuransi Kesehatan Konvensional

1. Pengertian

Asuransi  kesehatan  konvensional  atau  yang  biasa  juga dikenal sebagai asuransi kesehatan tradisional adalah salah satu bentuk produksi asuransi kesehatan dengan pembayaran premi berdasarkan community rating yaitu cara perhitungan premi sehingga semua anggota di dalam kelompok membayar premi  yang sama berdasarkan  karakteristik risiko  kelompok, misalnya usia atau masalah kesehatan.

2. Ciri-ciri asuransi kesehatan konvensional

Asuransi kesehatan konvensional mempunyai ciri sebagai berikut :

a. Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan yang diinginkan.

b.  Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah.

c.   Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya walaupun mungkin terjadi kepuasan semu karena sifatnya sangat subyektif.

d.  Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta. e.   Cakupan risiko tidak komprehensif.

f.   Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas.

g.  Moral hazard baik bagi peserta maupun penyelenggara pelayanan kesehatan  tinggi  karena  konsumsi  dari  pemberi  pelayanan (supply) melebihi kebutuhannya.

h.  Dengan  demikian  biaya  relatif mahal  karena tidak  ada pengawasan terhadap provider maupun konsumen.

i.   Akibatnya inflasi biaya tinggi.

j.   Administrasi klaim lebih sulit karena berbagai ragam formulir, aturan, prosedur dari masing-masing penyelenggara pelayanan kesehatan.

k.   Konsumen    yang    tidak    mempunyai  pengetahuan    yang    cukup

(ignorance) menjadi tidak terlindungi.

II. Managed Care

1. Pengertian

Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan :

a.   Ada   kontrak   dengan   penyelenggara   pelayanan   kesehatan   untuk pelayanan yang komprehensif.

b.  Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang. c.   Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.

d.  Ada program peningkatan mutu layanan.

2. Ciri-ciri Managed Care

Ada beberapa ciri Managed Care yaitu :

a.   Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak. b.  Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.

c.   Memakai dokter umum dan  tenaga medik  lainnya untuk  mengelola pasien.

d.  Menciptakan  layanan  kesehatan yang  sesuai  dengan  standar  yang ditetapkan.

e.   Ada program perbaikan kualitas.

f.    Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas,  rumah  sakit  dll)  dapat  mempertanggungjawabkan  biaya dan kualitas layanan kesehatan.

3.  Faktor utama dalam managed care antara lain :

a.   Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan. b.  Menggunakan teknik kendali biaya.

c.   Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.

4.  Ada 3 bentuk Managed Care :

a. HMO (Health Maintanance Organization)

b. PPO (Preferred Provider Organization)

c. POS (Point of Service)

HMO

HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri sebagai berikut :

1.  Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi.

Kapitasi  adalah  pembayaran  terhadap  penyelenggara  pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan   bukan  berdasarkan   jumlah   pelayanan   yang   diberikan.   Dulu (HMO tradisional) dibayar reimburse berdasarkan fee for service.

2.  Terikat pada lokasi tertentu.

3.  Pembayaran out of pocket sangat minimal.

4.  Ada  dua  bentuk  HMO; pertama,  HMO  merupakan  badan  penyelenggara merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol lebih baik  dan  mengurangi  utilisasi yang  berlebihan. Kedua,  HMO  mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.

5.  Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.

6.  Ada pembagian risiko dengan PPK.

7.  Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.

8.  Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.

Ada beberapa tipe HMOs, yaitu :

a.  Staff-model  yaitu   dokter   secara   langsung   menjadi   pegawai   HMO   dan diberikan imbalan dengan sistem gaji.

b.  Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi.

c.   Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter.

d.  Individual  Practice  Assosiation  (IPA)  yaitu  HMO  mengontrak  seuj mlah dokter  dari  beberapa  jenis  praktek  dan biasanya  didasarkan  pada fee  for service.

PPO dan POS

Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh.

Ciri-cirinya sebagai berikut :

1. Pelayanan bersifat komprehensif.

2. Kebebasan memilih PPK.

3. Insentif untuk menggunakan PPK murah.

4. Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan harga.

5. Pengeluaran out of pocket sedang.

6. Inflasi biaya relatif masih tinggi.

7. Ada kendali utilitas dan mutu.

8. Tumbuh paling cepat.

III. Perbedaan Asuransi Konvensional dan Managed Care

Secara garis besar perbedaan asuransi konvensional dengan managed care

tampak seperti matriks di bawah ini.

Tabel 2. Perbedaan Asuransi Konvensional dan Managed Care

Konvensional	Managed Care
1.  Tujuan : menghindari kerugian 2.  Cara penentuan premi dengan experience rating yaitu risiko dihitung dengan memakai data biologis individu. Orang risiko tinggi akan membayar lebih mahal 3.  tidak ada cost containment 4.  tidak ada manajemen utilisasi 5.  risk transfer 6.  risiko terpilih	i.    meningkatkan status kesehatan ii.   menggunakan community rating yaitu risiko dihitung berdasarkan data community iii.  ada cost containment iv.  ada manajemen utilisasi v.    risk sharing vi.  komprehensif.

BAB III

PUSTAKA

    Jacobs Philips., 1997, The Economics of Health and  Medical Care Fourth

Edition, An Asspen Publication, Marryland, hal. 22-31.

    Murti  Bhisma., 2000, Dasar-dasar  Asuransi  Kesehatan, Penerbit  Kanisius, Yogyakarta, hal. 45-52.

    Program  Studi  Kajian   Administrasi  Rumah   Sakit  Program  Pascasarjana

Universitas Indonesia, 1998/1999, Ekonomi Layanan Kesehatan, Jakarta.